Infecție – posibilitatea de a implica oxigenul ca imunogen în determinismul ARDS (sindromul de detresă respiratorie acută)

Rezumat

Cuvinte cheie: ARDS (sindrom de detresă respiratorie acută); MIS-C (sindrom inflamator multisistemic la copii); mimetism molecular, reactivitate încrucișată, limfocite TH (ajutor), limfocite TC (citotoxice), limfocite TS (supresor), limfocite Treg (regulator), macrofage (Mf), monocite, bazofile, țesut limfatic asociat mucoasei bronșice ( BALT), anticorpi monoclonali, ciclofosfamidă (Cy).

Conținut

Unele presupuneri susțin teoria „martorului nevinovat” în care limfocitele hiperactivate (TH, în special TH1 și TH17), coordonând celelalte elemente ale sistemului imunitar nespecific, nu mai pot controla amploarea răspunsului imun, în încercarea de a elimina virusul și de a deteriora fatal celulele din jur neinfectate.
Această „furtună de citokine” are ca parametru esențial activarea excesivă a macrofagelor, cu creșterea citokinelor pro-inflamatorii (IL-6, IL-12, interferon, TNF-alfa), la care se adaugă factorii emiși de mastocitul și neutrofilele, inflamația fiind susținută și dublată de activarea și proliferarea celulelor sistemului imunitar specific (TH și TC).
Fenomenul inflamator hiperegic descris este observat și sub diferite aspecte celulare și umorale și în alte infecții respiratorii severe virale sau bacteriene, în care răspunsul este benefic cel puțin la una dintre terapiile antiinflamatorii sau imuno-depresive (de exemplu, administrarea de glucocorticoizi în pleurezie sau meningită tuberculoasă), comparativ cu inflamația asociată infecției Sars CoV2, care manifestă o rigiditate extremă la toate terapiile imunomodulatoare ..
În aceste condiții, trebuie să vedem care este mecanismul său complex și dacă reacția implică intervenția mai multor determinanți antigenici, ca în cazul șocului toxic – septic din infecțiile genitale cu stafilococ în cazul femeilor din perioada menstruală. , care poartă tampoane.
În infecția cu COVID-19, reactivitatea încrucișată între epitopii virali și structurile țesutului pulmonar, care generează o pneumonie severă, ar putea fi dublată, în cazul anumitor pacienți, printr-un mecanism de reactivitate încrucișată cu antigenii chimici introduși în organism (gazos sau aparținând canulei de intubație). În mod normal, acest lucru ar trebui să inducă un fenomen de toleranță imunologică (reacția de inhibare specifică și activă a răspunsului imun față de un antigen endogen sau exogen); noua patologie legată de imunogenitatea chimică din ultimii ani o dublează pe cea infecțioasă, ceea ce ar putea explica abordarea terapeutică extrem de dificilă.
În general, oxigenul gazos este o moleculă exogenă care are o toleranță totală față de organism (deci funcționează ca haptene). Într-o stare solubilă, legată de hemoglobină ca oxihemoglobină, devine o structură de sine și are toleranță imunologică. Probabil, în cazul unor pacienți adulți, cu defect imunologic la nivelul BALT, această haptenă se leagă de structura unei proteine ​​la nivelul mucoasei respiratorii și își modifică structura, obținând imunogenitate și declanșând un răspuns hiperegic. Acesta este modelul principal al reacției de intoleranță la substanțele chimice și medicamente și este cel mai apropiat de tipul IV al reacțiilor de hipersensibilitate (tabelul 1).

- Goodpasture (disfuncții respiratorii și urinare prin anticorpi anti membrană bazală)
- Anemie hemolitică autoimună
- Hemoliza post-transfuzională
- Boala hemolitică a nou-născutului

Tabelul 1. Principalele tipuri de reacții de hipersensibilitate

Rezultă că infecția COVID-19 este apropiată de hipersensibilitatea tuberculinei: furtuna de citokine este similară, protagonistul este macrofagul activat de TH1 și mastocit. Acest tip de reacție este unul dintre mecanismele întâlnite în infecțiile cu germeni intra-celulari și este declanșat de o parte din proteinele bacilului Koch, în tuberculoză (infecție primară sau secundară), mecanismul global este mult mai complex și implică o participare majoră a mai multor mecanisme celulare (limfocite TC, NK și macrofage), cu o descărcare masivă de citokine de profil T și macrofage. În orice infecție cu patogen ridicat, se așteaptă o participare majoră a sistemului imunitar specific, dublată de cea nespecifică. Dar, în infecția COVID-19, apare un paradox: furtuna de citokine este predominant macrofagă și mastocitară, dublată de activarea celulelor sistemului imunitar specific. Nu putem găsi, intens exprimați, principalii efectori antivirali: limfocitele TC și celulele NK. De asemenea, la nivelul imunității umorale, se poate găsi o atipie: anticorpii IgM apar mai târziu și sunt nespecifici, opuși infecțiilor virale obișnuite; anticorpii folosiți în diagnostic sunt de tip IgG.
Toate aceste aspecte sugerează implicarea suplimentară a anumitor antigeni chimici care inițiază hiperergia cu protagoniști aparținând sistemului imunitar nespecific, ca și în hipersensibilitatea indusă de substanțele chimice (dermatita de contact).
Reacția în infecția COVID-19 este similară cu dermatita de contact, dar se dezvoltă la nivelul mucoasei respiratorii (BALT, care principală celulă rezidentă este siderofagul) și poate fi declanșată de un imunogen chimic sau fizic, cel mai probabil hapten legat cu o proteină tisulară. Este important ca, înainte, acestea să aibă toleranță, ceea ce, în teorie, înseamnă posibilitatea ca limfocitele TH să revină la normal. Acesta pare a fi și cazul angioedemului indus de IECA și sartani. O situație similară poate fi găsită în reacțiile adverse la IECA și sartani; angioedemul care implică probabil un mecanism imunologic, apare uneori după luni sau ani de tratament, durează câteva zile până la câteva luni, dispare total și evoluează în episoade, cu perioade lungi de pauză. IECA ca sartani sunt haptene, dar, după un timp, ar putea fi observate de sistemul imunitar și, printr-un mecanism necunoscut, sensibilizează o linie celulară care secretă citokine cu tropism vascular sau sensibilizează celulele endoteliale și modifică secreția anumitor interleukine. Uneori, angioedemul dispare sub tratament, ceea ce înseamnă și revenirea la normal a limfocitului TH odată cu recuperarea toleranței anterioare. Faptul că toleranța apare și dispare în episoade, arată că IECA și sartanii sunt la limită (uneori TH își pierde toleranța, dar instituie încă un răspuns minim și, ulterior, reia spontan toleranța). De asemenea, această particularitate atrage atenția asupra faptului că receptorii ECA2 au fost observați o perioadă de timp de către sistemul imunitar, concomitent cu medicația complementară. Această observație este uneori utilizată în încercările de tratament prin desensibilizare, care obiectiv principal este reducerea limfocitului TH la starea normală.
Un fel de demonstrație în acest scop a fost efectuată în cazul pacienților intubați mecanic și, în acest caz, aducerea oxigenului la nivelul BALT a dus la creșterea atenției limfocitului TH1, care a „amintit” de cele anterioare. autotoleranță și a acceptat intervenția mecanismelor defensive de scădere a răspunsului imun prin glucocorticoizi.
În mod similar, un pacient cu dermatită de contact la unguent cu Sinedrol, utilizat pentru rănile post-ardere, care a manifestat anterior o toleranță la Sinedrol și care, accidental, a administrat-o timp de câteva zile după apariția simptomelor, a dezvoltat toleranță la unguent, odată cu dispariția leziunilor sub tratament. O situație similară poate fi găsită în cazul erupției cutanate de contact la haine.
În gangrena gazoasă, o infecție cu bacili din genul Clostridium, apare frecvent șocul toxic – septic; este posibil ca o componentă imunologică să intervină prin intoleranță la gazul rezultat din fermentarea zaharurilor de către bacterii, având în vedere severitatea manifestărilor și rezistența la tratament, care include și un tratament cu antibiotice.
Toate reacțiile de acest tip au un răspuns dificil la corticosteroizi, cu excepția cazurilor în care sunt asociate și alte mecanisme (tip 1, 2 sau 3).
Această rezistență multiplă la tratament rezultă din complexitatea mecanismelor implicate în întreruperea toleranței.
Există două mecanisme principale implicate în instituirea toleranței imunologice:
– la nivel central, are loc selecția pozitivă și negativă intra-medulară și intra-timusă cu selecția clonelor normale și ștergerea celor auto-reactive, urmată de transferul limfocitelor în zona periferică.
– periferic, procesul se dezvoltă exclusiv în afara timusului și se bazează pe celulele TS specifice antigenului, care determină eliberarea factorilor T supresori cu efecte inhibitoare; în cazul efectelor imunologice locale la nivelul BALT, această auto-toleranță extra-timus este întreruptă printr-un mecanism complex în care rolul principal îl joacă limfocitele T contra-supresoare care inhibă limfocitele TS și le activează pe cele TH.
De obicei, în toate bolile autoimune acționează ambele tipuri, mecanismul central fiind predominant în bolile sistemice. În infecția COVID-19 la copii, se pare că mecanismul central este predominant, răspunsul la glucocorticoizi fiind mai bun, în timp ce în cazul adulților, mecanismul periferic este predominant. În cadrul său, linia de supresor T – contrapresor T este deteriorată, cu implicarea celulară majoră a macrofagului și mastocitului. Reacția este controlată de la nivel central de limfocitul TH, care este de asemenea defect (defect central și periferic). Este important să analizăm care dintre subtipurile TH este implicat, provocând o rezistență atât de mare la toate terapiile.
De obicei, reacția macrofagelor este coordonată de limfocitul TH1 și de cel mastocitar prin limfocitul TH2, implicând și un răspuns umoral specific în anticorpi, inițial IgM și ulterior IgG.
Profilul imunologic al infecției COVID19:
– Activarea TH1, cu imobilizarea TC și activarea macrofagului, cu citokinele de profil (IL6, TNF alfa, interferon).
– Activarea TH17, care coordonează probabil macrofagul cu principalii mediatori ai macrofagelor.
– activarea limfocitului TH2, cu recrutarea limfocitului B și a mastocitului, cu eliberarea mediatorilor mastocitelor.
Acest tip de reacții asociate se găsesc frecvent în patologie, dar sunt caracterizate printr-un răspuns cel puțin parțial la terapie, în special datorită implicării prototipului 1 (mastocit și bazofil).
În infecția COVID 19, se pare că se produc mai multe inversiuni:
– răspunsul periferic pare a fi mai agresiv, susținut de macrofag și mastocit și dublat de imunitatea umorală coordonată de TH2 în care, probabil, anticorpii IgM nespecifici se adresează complexului hapten-purtător și majoritatea anticorpii specifici se adresează virusului. În aceste condiții, se pare că o parte din răspunsul autoimun agresiv este susținută de limfocitul TH2 (care coordonează și mastocitul).
Limfocitul TH1 se ocupă în primul rând de apărarea antivirală (mai mult prin TC și NK). Linia anti-chimică pare predominant susținută de macrofag și mediatorii acestuia, mastocit și bazofil, care ar trebui să determine un răspuns cel puțin parțial la corticoterapie. Această linie ar putea fi condusă de limfocitul TH17, care manifestă intoleranță la oxigen. Limfocitul TH1, care este coordonatorul principal, a trebuit să conducă o reacție ofensivă puternică împotriva unui virus în paralel cu o reacție imuno-depresivă la un agent chimic și, în cazul anumitor persoane, reușește.
Cu toate acestea, în cazul pacienților cu defect genetic, este posibil ca, pe lângă defectul de la TH17, să fie asociat și un defect TH1, care, fiind inițial implicat în apărarea antiinfecțioasă, nu mai poate coordona împreună o reacție de frânare cu TS a răspunsului imunologic anti-chimic, așa cum ar fi de așteptat. Aceasta înseamnă că limfocitul TH17 a stabilit o intoleranță la complexul hapten-purtător, în timp ce limfocitul TH1 are două variante:
– dacă stabilește intoleranță, declanșează o reacție de respingere
– dacă stabilește toleranța (considerând că este mai puternică decât TH17, ar putea accepta noua variantă a oxigenului (oxihemoglobina) și ca sine, având în vedere faptul că este lider și ia deciziile majore. În aceste condiții, este a creat o neconformitate între TH1 și TH17, care se găsește rar în bolile autoimune. Acesta este singurul mod în care poate fi explicată lipsa totală de răspuns la tratament.
În general, subseturile TH concordă, astfel încât, dacă au instituit o comandă de activare pentru un anumit antigen, acceptă reciproc și o intervenție terapeutică imunosupresivă, cu un răspuns satisfăcător.
Doar dacă TH1 și TH2 sunt neconforme, în sensul că TH1 a instituit toleranță (ceea ce este foarte probabil având în vedere faptul că antigenul este oxigenul, inclusiv cel din aerul inhalat) și TH2 fiind defect, a instituit non-toleranță, răspunsul la terapia imunosupresoare este blocat de TH1, care nu consideră oportună intervenția în condițiile în care are o reacție infecțioasă severă. Aceasta înseamnă că defectul poate fi găsit și la nivelul TH1, dar înapoi, instituie toleranța prea ușor și nu observă că TH17 are un defect: instituie cu greu toleranța și nu ascultă comenzile TH1.
O fetiță a instituit un șoc anafilactic la Ampicilină la administrarea injectabilă din spital și nu a putut fi salvată în ciuda tuturor măsurilor de resuscitare instituite în secția de terapie intensivă. Nerespunsul la terapie poate fi explicat și printr-o neconformitate centrală la nivelul TH1 – TH2 în care reacția de șoc a medierii IgE a fost condusă de limfocitul TH2 (activator al limfocitului B prin IL4, cu degranularea mastocitului și bazofil). De obicei, reacția are loc cu aprobarea limfocitului TH1, dar acesta ar fi putut fi un caz special în care TH1 a instituit toleranța la Ampicilină, în timp ce TH2 a emis o comandă inversă, care a dus la blocarea medicamentului de către TH1.
Este posibil ca alte boli autoimune, rezistente la corticoizi, precum lupusul eritematos, să manifeste un mecanism similar, cu discrepanțe între subseturile TH. Acestea ar putea fi cazurile rezervate plasmaferezei. În aceste condiții, plasmafereza clasică ar putea fi încercată în inflamația asociată infecției COVID-19.
Mecanismul de reactivitate încrucișată
În infecția COVID-19, haptena poate interacționa cu o proteină solubilă sau de la nivelul membranei celulare. Acest lucru ar putea fi, de asemenea, de la nivelul unui receptor, ca RECA2. Un argument în acest scop ar fi faptul că administrarea anticorpilor monoclonali non-neutralizanți (cu excepția subunității RBD a proteinei S) oferă uneori îmbunătățiri ale bolii. Aceasta înseamnă că această legare împinge structura.
hapten – receptori ECA (purtători) care au reactivitate încrucișată (asemănări mari) cu structura.
proteina S – receptori ECA, care devin: Ac neternizanti – proteina S – receptori ECA, scăzând, în acest fel, reactivitatea încrucișată cu oxigenul, care este unul dintre deziderate.
Administrarea anticorpilor neutralizanți induce reacții de blocare de tip
Ac – proteina S neutralizantă, cu rol în scăderea patogenității. Se poate face doar în formele joase și medii, în care reactivitatea încrucișată pare a fi absentă (pacienți fără asistență respiratorie). Aceasta înseamnă că în forma cu reactivitate încrucișată, acestea accentuează inflamația. În această formulă, mai mulți receptori ECA rămân liberi, ceea ce înseamnă că sunt implicați în imunogenitate. Aceștia au fost, de asemenea, în atenția sistemului imunitar în cazul pacienților care utilizează IECA sau sartani, deci se pare că sunt predispuși la anomalii. În aceste condiții, medicamentul complex – receptorii ECA nu pare a fi cel mai adecvat pentru scăderea reactivității încrucișate, deoarece complexele de acest tip sunt de câțiva ani în atenția sistemului imunitar ca fiind neconforme. Este posibil ca blocarea acestor receptori cu anticorpi monoclonali să îndepărteze mai multe haptene – complexe ale receptorilor ECA. Acesta ar putea fi asociat cu terapia cu anticorpi monoclonali non-neutralizanți pentru a reduce reactivitatea încrucișată cât mai mult posibil.
Blocarea acestor receptori cu IECA nu a adus beneficii, ceea ce înseamnă că imunogenitatea nu a fost redusă.
Unii specialiști s-au întrebat dacă virusul acționează direct asupra hemoglobinei, producând modificări ale acesteia și, implicit, ale oxihemoglobinei; cu toate acestea, oxigenarea extracorporală este mai bine tolerată decât ventilația invazivă, ceea ce întărește suspiciunea de implicare a uneia dintre formele gazoase. Acțiunea pare a fi prin sistemul imunitar auto-reactiv, deoarece este singurul care poate rupe toleranța fiziologică la oxigen, hemoglobină sau oxihemoglobină (situație întâlnită și în cazul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, în care propriul sânge roșu celulele devin susceptibile la acțiunea complementului printr-un defect genetic).
Studiul britanic, RECOVERY, din 2020, arată că tratamentul cu Dexametazonă în cazul pacienților cu pneumonie COVID-19, cu supliment de oxigen, scade mortalitatea cu 20%, iar în cazul pacienților cu ventilație mecanică, cu 35 %, fără consecințe în cazul pacienților fără asistență respiratorie. Acest răspuns parțial la terapia cu corticosteroizi, numai în condițiile asocierii oxigenului, ar putea fi explicat prin mobilizarea unui număr mare de celule inflamatorii la suplimentele de oxigen față de oxigenul din aerul inhalat, la pacienții cu defect genetic . Pe de altă parte, reacția severă apare mai ales la intubație, ceea ce dovedește că defectul major se află la nivelul BALT. Administrarea oxigenului prin mască sau extracorporeală este mai bine tolerată; oxigenul prin mască este administrat cu o anumită presiune și, astfel, primul contact este cu MALT al cavității bucale (țesutul limfoid asociat mucoasei).
Acest lucru este probabil mai întreg decât BALT și induce mai bine toleranța primului contact antigenic; în mod similar, toleranța indusă în sânge de oxigenarea extracorporală pare a fi mai eficientă, astfel încât defectul major la adulți pare a fi la nivelul BALT, prin întreruperea periferică a toleranței dobândite a limfocitului T.
În acest context, ar putea fi util să se testeze imuno-modulatorii de tip Levamisol sau Isoprinosina, în ideea de a stimula Ts local cu scăderea amplitudinii răspunsului imun inflamator. Acestea au fost testate și în alte boli infecțioase cu componente autoimune ale organului (de exemplu, hepatita cronică), fără un beneficiu evident.
Acest lucru se datorează probabil faptului că în toate bolile autoimune intervine și un mecanism de întrerupere a toleranței centrale (congenitale) a limfocitelor prin absența ștergerii anumitor clone auto-reactive, intra-timus și intra-medular , prin mutații în genele corespunzătoare. Aceste clone auto-reactive sunt descrise, din punct de vedere al anatomiei patologice, și în infecția Sars-Cov 2 (infiltrate pulmonare cu limfocite T activate, predominant CD8, ca în majoritatea bolilor autoimune, deoarece TH CD4 este mai rezistent și mai greu de dezordonat). De aceea, anularea acestor clone auto-reactive centrale, care sunt în special Tc CD8 + auto-reactive, reprezintă dezideratele majore în toate bolile autoimune. În orice tulburare, se pare că există și limfocite THCD4 rezistente, deoarece, altfel, supraviețuirea nu ar fi posibilă fără TH. De aceea, imunosupresorul ideal nu trebuie să afecteze sau să afecteze cât mai scăzut limfocitul TH.
Drept dovadă, inhibitorii calcineurinei (ciclosporină, tacrolimus) sunt in vitro cei mai puternici agenți imunosupresori, acționând în principal asupra TH, IL2 și TC. Dar practic, utilizarea lor este limitată, deoarece, probabil, in vivo, unele TH au rămas după apoptoză sunt activate ca răspuns la o imunosupresie prea puternică. Cu alte cuvinte, acestea acționează probabil prea agresiv asupra limfocitelor TH, ceea ce duce la contracararea acestuia (în special produsul Tacrolimus, care este de 10-100 de ori mai puternic decât ciclosporina). Dacă acești imuno-modulatori sunt hapteni și nu sunt recunoscuți într-o primă etapă de către sistemul imunitar, limfocitul TH îi recunoaște încă prin studiul efectelor lor.
Pe de altă parte, agenții imunosupresori precum glucocorticoizii, care, in vitro, sunt considerați mai slabi, în practică, ei continuă să ocupe primul loc în topul terapiilor imunosupresoare; de obicei, acestea nu duc la apoptoza limfocitelor, ci doar la inhibarea progresului limfocitelor CD4 + în măduva și ganglionii limfatici. În mod similar, azatioprina influențează predominant proliferarea limfocitelor, fără a acționa asupra celulelor aflate în stare de repaus, iar toxicitatea limfatică este mai selectivă asupra limfocitelor mari, granulocitelor și trombocitelor (reacții adverse, granulocitopenie, trombocitopenie). Limfocitul TH, care este o celulă de dimensiuni mici, pare să fie mai afectat prin reducerea proliferării și nu prin citotoxicitate; sunt afectate mai mult celulele activate, în timp ce cele în repaus supraviețuiesc și asigură imunitatea prin linia TH, care determină clasificarea Azatioprinei prin cei mai fiabili agenți imunosupresori. Cu toate acestea, activarea virală, în unele cazuri de tratament cu Imuran, poate fi importantă, astfel încât unii autori au lansat ideea de a folosi ciclofosfamida.
Limfocitul TH manifestă o rezistență crescută la doze mici și medii. Acest lucru îl face unul dintre imuno-supresoare benefice mod, administrarea sa conservă limfocitul TH, aceasta oferind posibilitatea administrării frecvente în oncologie, ca antimitotic, cu menținerea unei activități minime a limfocitului TH.
Cortizonul și azatioprina inhibă slab limfocitul TH, fără toxicitate limfatică, iar ciclosporina și ciclofosfamida în doze mari (utilizate în oncologie), sunt prea puternice și sunt probabil parțial contracarate (in vivo), astfel încât, toate cele patru au impus cel mai mult în practica utilizării agenților imunosupresori, iar zona poate fi extinsă și la oncologie. De asemenea, transplantul are nevoie de cele mai mari doze în patologia umană, deoarece sistemul imunitar al receptorului, care este în general întreg, manifestă rezistență și rigiditate, fiind necesară creșterea la doze mari ca cele din oncologie.
Pe baza acestor date, cercetătorii au folosit, în mod experimental, agenți imunosupresori ca terapie de asociere în patologiile infecțioase, cu componente ale hiperactivării imunologice, iar unii autori au propus recent utilizarea ciclofosfamidei în inflamația asociată la infecția COVID-19.
În literatura de specialitate, este citat cazul unui pacient tânăr cu glomerulonefrită, tratat cu ciclofosfamidă, care a reușit să depășească infecția COVID-19 (teste pozitive, examen CT: „sticlă măcinată opacizată). Probabil, ciclofosfamida a permis reducerea manifestărilor pulmonare severe.
Un alt caz de abces pulmonar cu Mycoplasma pneumoniae, în cazul unui pacient în vârstă de 10 ani din Japonia, care prezintă markeri paraclinici de hipercitocinemie, a primit un tratament adjuvant cu ciclosporină.
Tot în hepatita cronică cu virus B (AgHBe-), în urmă cu mulți ani, au fost administrate tratamente cu glucocorticoizi sau chiar medicamente imunosupresoare puternice ca Azatioprina, cu efecte benefice. Abia după mulți ani de utilizare, efectul a fost inversat, înregistrându-se o activare virală cu accentuarea severității infecției, ceea ce a dus la întreruperea acesteia. Istoricul glucocorticoizilor s-ar putea repeta în infecția COVID-19 și acestea pot fi utilizate ca tratament de susținere, sub supraveghere infecțioasă și imunologică atentă, până când apar semne de ineficiență sau pericol.

Particularități clinice

Unii autori diferențiază două tipuri de viruși: cu patogenitate scăzută și, respectiv, cu patogenitate ridicată (h COVS), dar este probabil important și determinismul genetic; este probabil ca pacienții care manifestă forme severe să aibă un defect genetic, atât în ​​creșterea expresiei genelor care codifică receptorul R – ACE2, cât și în expresia anumitor structuri tisulare care intersectează diverși epitopi virali. Acești epitopi nu aparțin neapărat clasei determinanților antigenului majori (proteina S –spike, domeniul RBD sau alte domenii S); pot aparține și altor epitopi suportați de virus, care nu au criterii de patogenitate ridicată ca proteina S, dar au criterii de imunogenitate. În acest scop, unele studii arată că unii anticorpi monoclonali non-neutralizatori direcționați către acești epitopi pot aduce îmbunătățiri ale bolii.
Conform „Manualului de diagnostic diferențial” 2016, R. Taylor „dispneea este o experiență subiectivă a disconfortului respirator, constând din diferite calități care variază ca intensitate”, astfel încât, teoretic, am putea lua în considerare și aspectele psihice, neurologice și metabolice. și, de asemenea, componenta gazoasă.
Pacienții, din punct de vedere clinic, afirmă cel mai frecvent senzația de sufocare, care poate fi găsită și în formele medii și joase de pneumonie, care este mai puțin obișnuită, acest simptom aparținând de obicei pneumoniilor critice, astmului bronșic și dispneei . Acest lucru ne face să ne gândim la componentele gazoase: hipoxemie / hipercapnie. Hipoxemia este bine tolerată, în sensul că pacienții au dezvoltat un mecanism adaptativ constând într-un fel de rezistență la evacuarea oxigenată, moartea fiind cauzată de hipoxemie marcată, uneori în absența leziunilor severe ale țesutului pulmonar (necrotice).
„Hipoxemia fericită”, întâlnită și în alte tulburări cu hipoxemie cronică (șunturi intra-pulmonare prin malformații arteriale – venoase, șunturi cardiace stânga-dreapta, atelectazie), în infecția COVID-19, pare a fi un mecanism instituit prin neuro -modificări hormonale, chimice, fizice și de presiune ale principalelor gaze din sânge, în concordanță cu decizia sistemului imunitar de a reduce expunerea la formele imunogene de oxigen și de a rezista la concentrațiile sale scăzute.
În aceste condiții, apare situația paradoxală în care pacienții au nevoie de oxigen, dar nu îl pot tolera bine. Decizia administrării neinvazive pare a fi cea mai benefică soluție; rămâne de văzut dacă administrarea extracorporală sau a măștii este mai bine tolerată, cu o anumită presiune, astfel încât primul contact și instituirea toleranței imunologice care trebuie efectuată de MALT cavitatea nazală (NALT) și cavitatea orofaringiană.

Mihaela Ghimpu
Medic specialist imunologie clinică
și alergologie

Referințe

1 Bara  C. , Esential de imunologie  , Editura  ALL , 2002

2 Carasevici E. ,Dumitriu I. ,Cianga C. ,Cianga P.,  ,,Zugun-Eloae F. ,Imunologie , Universitatea de Medicina și Farmacie  Gr.T .Popa Iasi  1999 .

3 Channappansvor, Perman S.  F.Pathogenic human coronavirus ifections :causes and conse  quences of cytokine storm and immunopathology . Semin Immunopathol. 2017 jul; 39(5):529-539-PMC-Pub Med

4 Codreanu  C., Ionescu R. Predeteanu D ,Rezus E. ,Parvu M, Mogosan C . Popescu C.C, , Rednic S . , Recomandări SRR :Managementul pacientilor cu boli reumatice în contextul COVID-19  , Viața Medicala  Nr 26,3iulie 2020

5 Cojocaru M. , Autoimunitatea în schizofrenie , Viața  Medicala Nr . 20 ,20 mai 2011

6 Cojocaru .M  , Autoanticorpii și boala Alzheimer , Viața Medicala Nr 51 , 18 decembrie 2009

7 Cristea V., Costin N., Crisan M., Olinescu A.: Imunologie clinică , Ed. Casa Cărții de știință ,Cluj-Napoca, 1999.

8 Dejica D.: Tratat de imunologie clinică ,Ed. Dacia ,Cluj-Napoca,1997.

9 Dobrescu D., Dobrescu L., Negres S., McKinnon R.: Memomed, Literatura Universitară ,București ,2019.

10 Felsenstein S., Herbert J. A., McNamara. P. S., Hedride C.r. COVID-19 :Immunology and tratment option . Clin. Immunol 2020 Jun ; 215:108448. Doi :10 . 1016/y.clim.2020.108448 Epus 2020 Apr.27PMID : 32353634 Free PMC article.

11 Gologan R. Manifestari autoimune asociate bolii .Viata Medicala Nr 37 , 18 septembrie 2020 .

12 Gologan .R .Noi aspecte privind infectia COVID-19 .Coagulopatia-un comportament atipic . , Viața Medicala  Nr 37 , 18 septembrie 2020

13 Ghioca ,   Anticorpii Ig G COVID-19 ,mai probabil după 14 zile de simptomatologie . Viața Medicala Nr 27 , 10 iulie  2020

14 Hugher E., Scurr M., Campbell E.,James E., Godkin A., Gollimore .T-cell modulation by Cyclophosplamide for tumord therapy. Immunology. 2018 May ;154(1) :62-68. PMC-Pub Med.

15 Ionescu.  F. Vaccinuri candidate pentru COVID-19,, Viața Medicala Nr 23 , 12 iunie 2020

16 Perețianu D., Saragea M.M.: Imunologia în teoria și practica medicinei ,vol. II ,Ed. All, 1998.

17 Popescu I. Gr.: Alergologie: fiziopatologie ,diagnostic ,tratament, Ed. All, 1998.

18 Poulsen N.N., , Albrecht von Brunn , Hornum M. ,Jensen M. .B., Cyclosporine and COVID-19: Risk or Favorable?, Am J . Transplant , 2020 Nov ;  20(11) : 2975 -2982. doi : 10 .11111/ajt 16250 .Epub 2020Sep7

19 Revannasiddaiah  S , Kumar Devadas  S   , Palassery R , Kumar Pant N  , Maka V.V , Med Hypotheses 2020Nov  ; 144: 109850 .doi : 10.1016 / j.mehy.2020.109850. Epub2020May23

20 Restian A. , Marile dileme ale pandemiei de COVID-19 ., Viața Medicala Nr . 32 , 14 aug 2020.

21 Restian A. , Legătura dintre SARS -CoV-2 și bolile asociate , Viața Medicala Nr .25, 26 iunie 2020.

22 Rizescu. B. R.: Agenda medicală ’98, Ed. Medicală ,București,1998

23 Schot T. S. , Kerckhoffs A. P. M. , Hilbrands .L.B.  R. J. Van M arum , ImmunosupppresivDrugs : A Review , Front Pharmacol 2020 Aug 28 ; 11.333.doi    10.3389/ fphar 2020. 01 333 1

24 Scurr M , Pembroke T , Bloom A , Roberts D , Thomas A , Smart K, , Bridgeman H.  . Adams R , Brewster A , Jones R Gwynne  ,S ,Blount ,Harrop R.,Hills, Gallimon, Godkin. A. Low- Dose Cyclophosphamide Induces Antitumoral T Cell Responses ,which Associatewith Survival în Metastatic Colorectal Cancer ; Clin . Cancer Res , 2017 Nov 15 23 (220 ;67716780 doi : 10 1158 / 1078-0432

25 Simache A, Dexametazona , promițătoare în tratamentul COVID-19 , Viața Medicala  Nr.25,26 iunie 2020,

26 Simache A. , Recunoasterea sindromului inflamator multisistemic , vitala pentru copiii cu COVID-19 .Viața Medicala ,Nr  37 , 18 septembrie 2020

27 Stroescu V., Chira C., Ignat P., Moise A., Cancea P., Oprian D.,Rizescu R., Stoicescu Gh., Șuțeanu St.: Agenda medicală ,București ,1994.

28 Taylor R., Paulman P. M. ,  Paulman A.A. , Harrison J . D.,Nasir L .S. ,Jarzynka K. J.  , Manual de diagnostic diferential , editura ALL 2016 .

29 Udristioiu A.  , Ttratamentul cu anticorpi plasmatici anti SARS CoV 2, speranța în tratamentul COVID -19 , Viața  Medicala Nr . 31 , 7 august 2020

30 Voiculescu C., Pătrășcanu A., Voiculescu M., Hongeag M., Avramescu C., Vâlcea V., Radu E.: Noțiuni de imunologie și imunopatologie ,Ed. Academiei Române,1999

31 Wooding J , , Bach H , , Treatment of COVID-19 with convalescent plasma lessons from part coronavirus outbreaks  , Clin microbiol infect 2020 oct : 26(10)1436-1446