Sindromul Burnout, descris din anii 1970 de Herbert Freudenberger, a prezentat, în ultimii ani, o evoluție spre agravare, culminând, în ultimul an, cu evoluția neașteptată spre excitus, la unii medici, de unde rezultă implicarea de tip encefalopatic a sistemului nervos central, probabil prin afectarea, în principal, a sistemului reticulat al trunchiului cerebral implicat majoritar în menținerea stării de tonus a scoarței cerebrale.
În formule severe, afectarea este de tip letargic. Modificările de tip comatos la nivelul sistemului nervos central pare că are un substrat organic. Nu pot fi explicate numai prin suprasolicitare și stres.
Este interesant că, în țări asiatice ca Japonia, China, unde sunt regimuri de lucru intensive, nu s-au raportat atâtea cazuri ca în America și Europa.
Aceeași afectare de tip astenie psihogenă este descrisă și în Sindromul Oboselii Cronice (S.O.C). Acest sindrom, numit și ”nevroza astenică”, are în comun astenia, scăderea vigilenței și depresia. Diferența este că S.O.C se întâlnește, mai frecvent, la femei și se însoțește, uneori, de simptome secundare de tip toxico-infecțios (febră, frisoane, mialgii, astalgii) și are prognostic bun, fără afectare vitală.
S-ar putea să fie două variante ale aceluiași sindrom cu etiologii diferite sau cu susceptibilitate genetică diferită, având mecanism patogenic comun. Pare implicat, în principal, sistemul reticulat activator ascendent și descendent inhibitor, prezentând o multitudine de sinapse.
Este posibil ca astenia psihică să fie generată prin anticorpi care blochează influxul nervos la diverse nivele, similar blocajului plăcii neuromotorii din miastenia gravis.
Afectarea nu este de tip clasic (bacterian, virală, parazitară, fungică, metabolică sau toxică primitivă sau secundară) dar poate fi o afectare de tip imunologic.
Lipsa semnelor neurologice evidente extrapiramidale poate fi explicată prin afectarea difuză și evoluția cronică, precum în miastenia gravis (neuronul, probabil, capătă rezistență , deoarece afectarea nu este directă, ci indirectă, prin anticorpii blocanți).
În miastenia gravis este descris un mecanism de blocaj prin anticorpi la nivelul plăcii neuro-musculare, fără leziuni inflamatorii sau cu leziuni minime.
Și în miastenia gravis, și în sindromul miasteniform, examenul neurologic poate să nu evidențieze semne clinice, diagnosticul punându-se prin test miastenic, respectiv test miasteniform și determinări imunologice.
Teoria blocării prin aglutinare (mecanismul tip V – după unii autori, IIb – ) al reacțiilor de hipersensibilitate este întâlnit și în boala ”Basedow Graves” (anticorpi stimulanți ai receptorilor de TSH). În diabetul zaharat insulino-rezistent este întâlnită inhibiția cuplării insulinei la receptorul de insulină.
Și în anemia Biermer apar anticorpi neutralizanți ai factorului intrinsec iar în anemiile parabiermeriene pot apărea anticorpi prin cross-reacts, la bothriocephalus. Anticorpii pot fi rezultați prin cross-reactivitate cu antigene microbiene sau chimice.
Colina este unul dintre principalii mediatori folosiți de mulți paraziți: este posibil ca, prin cross-reactivity, să determine sinteza de anticorpi antiacetilcolină periferic, în miastenia gravis, în afectarea SNC – acetilcolină cerebrală?
În maladia Alzheimer, unde este mult vehiculată teoria paraziților dormanzi, s-ar putea să fie implicat același mecanism cu anticorpi antiacetilcolină cerebrală deoarece și această maladie asociază astenie psihică, uneori, însoțită de depresii.
O altă grupă mare de astenii psihice este grupa celor induse medicamentos. Interferonul are, ca reacție adversă principală, astenia marcată, reversibilă la întreruperea tratamentului. Unii autori au descris interferonii ca având proprietăți de neuromediatori SNC, deci este posibil ca astenia să fie indusă prin acțiunea directă la nivelul sistemului nervos central sau tot prin mecanism imunologic (în hepatitele cronice sub tratament cu interferon apar multe manifestări autoimune și anticorpi antiinterferon).
Astenia indusă de Interferon este, uneori, foarte marcată dar cedează destul de repede la oprirea tratamentului și nu s-au raportat cazuri de exitus, deci pare mai mult indusă prin mecanism direct.
În sindromul Burnout, astenia persistă mai multe luni până la câțiva ani de la scoaterea din mediul profesional deci pare implicat un mecanism imunologic. Agentul cauzal poate fi una din chimicalele mediului de lucru, comun în toate mediile (”sindromul de job”), iar limfocitele cu memorie din cadrul memoriei imunologice pot persista câțiva ani de la îndepărtarea antigenului.
În miastenia gravis, în stadiile finale, exitus-ul apare printr-o reacție de blocaj imunologic la nivelul mușchilor respiratori, fără leziuni de tip inflamator, metabolic sau toxic.
Dacă același mecanism de blocaj imunologic funcționează și la nivelul sistemului reticulat al trunchiului cerebral în sindromul Burnout, s-ar putea să fie eficiente încercările de plasmofereză.
Sindromul Burnout, spre deosebire de sindromul oboselii cronice, apare, mai frecvent, la bărbați. Are ca simptome astenie, scăderea tonusului fizic și psihic, scăderea randamentului mental și a eficacității profesionale.
Sindromul oboselii cronice a fost redenumit ”encefalită mialgică” sau ”sindromul cronic al disfuncției imunitare” și a fost studiat de echipa de cercetători de la National Cancer Institute (SUA, 1985) și de o echipă de cercetători germani în ideea implicării virusurilor herpes tip I sau II sau a virusului HHV – 6, agentul roseola infantum la copil. Mai târziu, studiile au fost completate cu rezonanța magnetică.
Alți agenți posibil implicați sunt: virusul Ebstein-Bars (anticorpi anti-Ebstein-Bars prezenți inconstant), candida albicans (posibil etiologic parazitară).
În România, la București, au fost tratate două cazuri care au îndeplinit criteriile diagnostice: Gay Holmes – Atllanta, 1988 – (cu excluderea altor cauze de astenie), cazuri ameliorate cu tratamentul cu Albendazol.
Unul dintre cazuri a fost cu anticorpi antitoxocare canis pozitiv, celălalt cu anticorpi antitoxocare canis nedetectabili, cu pozitivare sub tratament probă cu Albendazol și Dietilcarbamazină.
În afară de etiologia infecțioasă, în sindromul oboselii cronice a fost discutată și posibila etiologie chimică. Boala a fost descrisă, mai întâi, în ”lumea industrială”, fiind încadrată de unii cercetători în ”sindromul de sensibilitate chimică multiplă” prin acțiunea unor diverse substanțe chimice (formaldehida, metale grele – plumb, magneziu, cadmiu – , conservanți, coloranți, arome alimentare, dioxină – informație publicată în ”Agenda medicală, 1993-1994, București).
În sindromul oboselii cronice pare mai probabilă etiologia infecțioasă iar în sindromul Burnout, etiologia chimică, la persoanele care prezintă o susceptibilitate genetică.
Cercetătorii de la universitatea Griffith au identificat biomarkeri de sceening și evoluție: polimorfismul singular de nucleotide.
Frecvența crescută a sindromului Burnout în domeniul medical, unde s-au înregistrat decese la medici, orientează spre agentul cel mai folosit în toate mediile profesionale din America și Europa: soluțiile de spălare a suprafețelor (pardoseli) sau produșii rezultați prin acțiunea acestora asupra pardoselilor.
Rezistența la chirurgi care, paradoxal, desfășoară o muncă intensă și, de asemenea, la infirmiere, este în sprijinul teoriei imunologice: pare că aceștia au rezistență prin contact intens și prelungit cu mâinile.
La scoaterea din mediu, simptomatologia persistă mai mult timp (variabil, până la câteva luni sau câțiva ani) prin persistența memoriei imunologice, spijinind astfel ideea că mecanismul nu este toxic direct ci, probabil, este imunologic.
Dintre reacțiile de hipersensibilitate, cel mai probabil pare a fi tipul V (II b) care are ca prototip miastenia gravis. Celelalte tipuri de hipersensibilitate se exclud clinic și paraclinic:
– tipul I alergic, mediat de IgE specifice;
– tipul IIa, mediat de anticorpi și complement;
– tipul III, mediat de complexele imune circulante – prototip boala serului;
– tipul IV granulomatos (reacții granulomatoase la dioxid de siliciu, talc), frecvent întânit la bolile profesionale, testat prin testul de transformare limfoblastică.
Rămâne în discuție tipul V (II b) cu anticorpi care modifică semnalizarea la nivelul unor receptori celulari de suprafață, similar miasteniei gravis. Anticorpii pot apărea prin cross-reacts cu antigene infecțioase sau chimice. Este posibil ca unele cazuri acutizate severe să necesite plasmafereză.
Dintre clasele de Ig, cele mai frecvent implicate în acest tip de reacții sunt IgG și IgN. Subclasa IgG4 nu are legare pe receptorii Fc pentru macrofag sau complement deci nu prea are capacități de opromizer. Perioada lui de înjumătățire, ”half-life”, este de 23 de zile și el participă mult la transferul placentar și anafilaxia cutanată pasivă.
De asemenea, este inclus și în cursul tratamentelor de desensibilizare alergologică cu rol protectiv față de anticorpii IgE. Uneori, se constată forma monocatenară (cu un singur lanț L și un singur lanț H), care participă la reacțiile de blocaj.
În ceea ce privește distribuția geografică a sindromului, studiile au evidențiat o frecvență ridicată a epuizării în Spania și Portugalia, o frecvență ridicată a depresiei și scăzută a asteniei în Germania și o frecvență scăzută a epuizării în Anglia.
Conform unor studii americane, locuri ridicate ocupă neurologia iar după altele, oncologia. Aici, pacienții au un mers special încetinit, denaturând, poate, soluțiile de pardoseli prin frecare prelungită.
Pacienții care au decedat în aceste secții sunt dintre medicii care au folosit mai mult de două zile camera de gardă; poate că au înregistrat un surplus în încărcarea antigenică, inclusiv noaptea, în somn (posibil inhalator?).
Aceasta ar explica de ce secțiile clinice au incidență mai mare versus secțiile de cercetare și colectivitățile de studenți la medicină. Este posibil să conteze și criteriul vârstei sau criteriul genetic (Japonia).
Se pare că, prin denaturarea soluțiilor de pardoseli, se generează produși iodați sau similari deoarece astenia se accentuează la consumul alimentelor ce par bogate în iod (pâine neagră, nuci). Rezistența mare în chirurgie ar fi un argument în plus întrucât chirurgii folosesc mult compușii iodați. Se pare că și rasa asiatică manifestă o rezistență genetică la acești produși. De asemenea, englezii par a avea o rezistență mai mare, în timp ce americanii au o rezistență scazută.
Mihaela Ghimpu
Medic specialist imunologie clinică
și alergologie