Rezumat<\/p>\n
Noul coronavirus SARS CoV-2 a manifestat, de la debut, multiple paradoxuri legate at\u00e2t de complica\u021biile infec\u021biei, c\u00e2t \u0219i de rezisten\u021ba la tratament. Experien\u021bele \u00een terapie au \u00eenceput de la utilizarea anticorpilor monoclonali neutralizan\u021bi \u0219i a terapiei anticitokinice (anti IL-6, anti TNF alfa \u0219i CCR5) p\u00e2n\u0103 la experimentele de imunomodulare cu glucocorticoizi \u0219i propunerea unor medicamente imunomodulatoare foarte puternice precum ciclofosfamida, \u00een diagrame optimizate \u00een ordine pentru a induce depresia reac\u021biei hiperergice imune cu men\u021binerea rezisten\u021bei limfocitelor TH \u0219i TC, pentru a men\u021bine activitatea antiviral\u0103 \u00een absen\u021ba unui tratament etiologic. Sindromul infec\u021bios SARS-CoV-2 al c\u0103rui organ \u021bint\u0103 este pl\u0103m\u00e2nul (insuficien\u021b\u0103 alveolar\u0103 indus\u0103 direct de virus), este dublat de un sindrom inflamator autoimun, care principalul organ de \u0219oc este \u0219i pl\u0103m\u00e2nul, rezultatul fiind reprezentat de sindromul de detres\u0103 respiratorie acut\u0103 (SDRA); \u00een cazul copiilor, inflama\u021bia este de obicei mai extins\u0103, incluz\u00e2nd mai multe sisteme: sindrom inflamator multisistem (MIS-C).<\/span><\/p>\n<\/div>\n Furtuna de citokine, care d\u0103uneaz\u0103 \u00een mod secundar parenchimului pulmonar \u00een \u00eencercarea de a elimina virusul (teoria martorului nevinovat) pare s\u0103 nu poat\u0103 explica singur gravitatea anumitor cazuri, deoarece: – inflama\u021bia nu r\u0103spunde \u00een mod favorabil la niciunul dintre medicamentele antiinflamatorii \u0219i imunosupresoare testate (inclusiv anti IL-6, anti IL-1, anti-TNF-alfa). – uneori, nu se constat\u0103 leziuni anatomopatologice necroptice severe, \u00een conformitate cu investiga\u021biile clinice \u0219i paraclinice \u0219i cu evolu\u021bia p\u00e2n\u0103 la deces. \u00cen acest context, \u0219i al doilea mecanism imunologic major ar putea func\u021biona: mimica molecular\u0103 – reactivitate \u00eencruci\u0219at\u0103 \u00eentre epitopii virali \u0219i diferi\u021bi factori determinan\u021bi antigenici din corp, al\u021bii dec\u00e2t structurile tisulare ale sistemului respirator.<\/span><\/p>\n<\/div>\n \u00cen mod similar, \u00een trecut, infec\u021biile cu stafilococ genital \u00een cazul femeilor care purtau tampoane, generau uneori un \u0219oc toxic – septic cu evolu\u021bie nea\u0219teptat\u0103 p\u00e2n\u0103 la moarte. Este vorba \u0219i despre o furtun\u0103 de citokine atipice, generat\u0103 de toxinele stafilococice (superantigenice), dar, probabil, agresivitatea a fost generat\u0103 \u0219i de reactivitatea \u00eencruci\u0219at\u0103 cu antigeni chimici din fibrele de bumbac, deoarece aceast\u0103 tulburare a ap\u0103rut \u00een general \u00een cazul femeile din perioada menstrual\u0103, uneori infec\u021bia genital\u0103 local\u0103 fiind minor\u0103. Mai mult, odat\u0103 cu scurgerea timpului, reac\u021bia \u0219ocului nu a mai ap\u0103rut, probabil prin cre\u0219terea toleran\u021bei imunologice la fibrele de bumbac. \u00cen mod similar, \u00een infec\u021bia COVID-19, o reac\u021bie de hipersensibilitate la un antigen gazos s-ar putea suprapune, av\u00e2nd \u00een vedere sc\u0103derea toleran\u021bei la administrarea invaziv\u0103 de oxigen (contactul cu BALT – sistemul limfatic asociat bronhiilor , unde macrofagul rezident este siderofagul) \u0219i men\u021binerea par\u021bial\u0103 la administrarea neinvaziv\u0103 prin masc\u0103 sau extracorporeal\u0103, care induc primul contact cu elementele limfatice asociate cavit\u0103\u021bii orofaringiene sau s\u00e2ngelui, unde siderofagul nu mai poate fi observat. \u00cen acest context, unii pacien\u021bi adul\u021bi cu COVID-19 ar putea manifesta un defect genetic imunologic al TS la nivel BALT, deoarece femeile cu \u0219oc toxic-septic stafilococ au avut un defect local la nivelul VALT (\u021besut limfatic asociat cu tractul genital). La copii, sindromul este rar \u0219i multisistem, ceea ce sugereaz\u0103 mai mult ruperea toleran\u021bei centrale prin lipsa delimit\u0103rii intra-timus sau intra-medular\u0103 a clonelor auto-reactive ale (TH TC) \u0219i \u00een cazul la adul\u021bi, defectul pare a fi mai periferic, local, cu implicarea TS \u0219i a macrofagelor rezidente (siderofage). Acest lucru ar putea explica nivelul mai ridicat de severitate \u00een cazul pacien\u021bilor v\u00e2rstnici \u0219i al celor cu tulbur\u0103ri cardiace \u0219i raritatea patologiei \u00een cazul pacien\u021bilor sub 9 ani.<\/span><\/p>\n<\/div>\n Cuvinte cheie: ARDS (sindrom de detres\u0103 respiratorie acut\u0103); MIS-C (sindrom inflamator multisistemic la copii); mimetism molecular, reactivitate \u00eencruci\u0219at\u0103, limfocite TH (ajutor), limfocite TC (citotoxice), limfocite TS (supresor), limfocite Treg (regulator), macrofage (Mf), monocite, bazofile, \u021besut limfatic asociat mucoasei bron\u0219ice ( BALT), anticorpi monoclonali, ciclofosfamid\u0103 (Cy).<\/p>\n Con\u021binut<\/strong><\/p>\n Unele presupuneri sus\u021bin teoria \u201emartorului nevinovat\u201d \u00een care limfocitele hiperactivate (TH, \u00een special TH1 \u0219i TH17), coordon\u00e2nd celelalte elemente ale sistemului imunitar nespecific, nu mai pot controla amploarea r\u0103spunsului imun, \u00een \u00eencercarea de a elimina virusul \u0219i de a deteriora fatal celulele din jur neinfectate. R\u0103spunsul la corticoterapie. medicamente imuno-depresive. \u0218i anticorpi monoclonali<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n Mediat de complexe imune<\/span><\/p>\n<\/td>\n Prototipul bolii serice \u0219i fenomenul Arthus. Colagenoz\u0103 vasculit\u0103 \u201epl\u0103m\u00e2nul fermierului\u201d, \u201epl\u0103m\u00e2nul cresc\u0103torilor de p\u0103s\u0103ri\u201d<\/span><\/p>\n<\/td>\n R\u0103spunsul la corticoterapie. medicamente imuno-depresive \u0219i anticorpi monoclonali<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n Limfocit TH macrofag mastocit<\/span><\/p>\n<\/td>\n Reac\u021bia lui Jones Mote Reac\u021bia tuberculinic\u0103 r Reac\u021bia de contact reac\u021bie granulomatoas\u0103<\/span><\/p>\n<\/td>\n R\u0103spuns par\u021bial la corticoterapie. medicamente imuno-depresive \u0219i anticorpi monoclonali<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n Anticorpi IgG sau IgM (modifica\u021bi semnalizarea)<\/span><\/p>\n<\/td>\n Miastenia gravis Anticorpi anti-receptori ai acetilcolinei<\/span><\/p>\n<\/td>\n R\u0103spuns ineficient la terapie. Plasmafereza<\/span><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Tabelul 1. Principalele tipuri de reac\u021bii de hipersensibilitate<\/p>\n \u00cen timpul reac\u021biilor de hipersensibilitate de tip IV, se pot diferen\u021bia urm\u0103toarele tipare: – Reac\u021bia Jones – Mote: contactul \u021besutului cutanat cu antigenele solubile, care efectori principali sunt mastocitele \u0219i bazofilele, \u00een loc de macrofage; este unul dintre mecanismele erup\u021biei cutanate de contact (prin agen\u021bi chimici sau fizici: radia\u021bii (erup\u021bie solar\u0103), presiune, temperatur\u0103 (erup\u021bie cutanat\u0103 \u00een caz de vreme rece \u0219i cald\u0103 – unde mecanismul este \u00een principal umoral). – hipersensibilitate la contact, apare la contactul \u021besutului cutanat cu antigene sau haptene incomplete, de obicei chimice (metale, materiale plastice, medicamente anestezice sau antibiotice aplicate ca unguente), care, de obicei, au o greutate molecular\u0103 mic\u0103 \u0219i o structur\u0103 simpl\u0103 , \u0219i, la nivelul epidermei, sunt cuplate cu proteine \u200b\u200blibere sau apar\u021bin\u00e2nd membranei celulelor epidermice \u0219i din haptene devin antigene complete. Limfocitele TH sensibilizate printr-un contact anterior (limfocite cu memorie) atrag \u00een focarul inflamator efectorii principali: limfocite TC antigen specifice, macrofage, mastocite \u0219i bazofile.<\/span><\/p>\n<\/div>\n – hipersensibilitate clasic\u0103 \u00eent\u00e2rziat\u0103 (tip tuberculin\u0103): prototipul este reprezentat de reac\u021bia intra-dermic\u0103 la tuberculin\u0103 – reac\u021bia a \u00eenceput prin inocularea tuberculinei, substan\u021b\u0103 extras\u0103 din culturile de bacili Koch; la locul de inoculare, limfocitele TH sensibilizate recruteaz\u0103 alte celule, \u00een special macrofage. Protagonistul principal al reac\u021biei este reprezentat de macrofagul activat de limfocitul TH1 (prin IL-2) \u0219i citokinele profilului macrofagului (IL-1, TNF alfa), IL-6 secretat de celulele endoteliale activate de IL-1. Prin aceste IL-1 \u0219i TNF alfa produse de macrofagele din focar, se m\u0103resc propriet\u0103\u021bile pro-coagulante ale endoteliei locale, cu stimularea propriet\u0103\u021bilor pro-agregare a trombocitelor. – reac\u021bia granulomatoas\u0103, cu transformarea macrofagelor \u00een celule gigant epitelioide \u0219i multi-nucleate.<\/span><\/p>\n<\/div>\n Rezult\u0103 c\u0103 infec\u021bia COVID-19 este apropiat\u0103 de hipersensibilitatea tuberculinei: furtuna de citokine este similar\u0103, protagonistul este macrofagul activat de TH1 \u0219i mastocit. Acest tip de reac\u021bie este unul dintre mecanismele \u00eent\u00e2lnite \u00een infec\u021biile cu germeni intra-celulari \u0219i este declan\u0219at de o parte din proteinele bacilului Koch, \u00een tuberculoz\u0103 (infec\u021bie primar\u0103 sau secundar\u0103), mecanismul global este mult mai complex \u0219i implic\u0103 o participare major\u0103 a mai multor mecanisme celulare (limfocite TC, NK \u0219i macrofage), cu o desc\u0103rcare masiv\u0103 de citokine de profil T \u0219i macrofage. \u00cen orice infec\u021bie cu patogen ridicat, se a\u0219teapt\u0103 o participare major\u0103 a sistemului imunitar specific, dublat\u0103 de cea nespecific\u0103. Dar, \u00een infec\u021bia COVID-19, apare un paradox: furtuna de citokine este predominant macrofag\u0103 \u0219i mastocitar\u0103, dublat\u0103 de activarea celulelor sistemului imunitar specific. Nu putem g\u0103si, intens exprima\u021bi, principalii efectori antivirali: limfocitele TC \u0219i celulele NK. De asemenea, la nivelul imunit\u0103\u021bii umorale, se poate g\u0103si o atipie: anticorpii IgM apar mai t\u00e2rziu \u0219i sunt nespecifici, opu\u0219i infec\u021biilor virale obi\u0219nuite; anticorpii folosi\u021bi \u00een diagnostic sunt de tip IgG. Particularit\u0103\u021bi clinice<\/strong><\/p>\n Unii autori diferen\u021biaz\u0103 dou\u0103 tipuri de viru\u0219i: cu patogenitate sc\u0103zut\u0103 \u0219i, respectiv, cu patogenitate ridicat\u0103 (h COVS), dar este probabil important \u0219i determinismul genetic; este probabil ca pacien\u021bii care manifest\u0103 forme severe s\u0103 aib\u0103 un defect genetic, at\u00e2t \u00een \u200b\u200bcre\u0219terea expresiei genelor care codific\u0103 receptorul R – ACE2, c\u00e2t \u0219i \u00een expresia anumitor structuri tisulare care intersecteaz\u0103 diver\u0219i epitopi virali. Ace\u0219ti epitopi nu apar\u021bin neap\u0103rat clasei determinan\u021bilor antigenului majori (proteina S \u2013spike, domeniul RBD sau alte domenii S); pot apar\u021bine \u0219i altor epitopi suporta\u021bi de virus, care nu au criterii de patogenitate ridicat\u0103 ca proteina S, dar au criterii de imunogenitate. \u00cen acest scop, unele studii arat\u0103 c\u0103 unii anticorpi monoclonali non-neutralizatori direc\u021biona\u021bi c\u0103tre ace\u0219ti epitopi pot aduce \u00eembun\u0103t\u0103\u021biri ale bolii. Mihaela Ghimpu Referin\u021be<\/p>\n 1 Bara\u00a0 C. , Esential de imunologie\u00a0 , Editura\u00a0 ALL , 2002<\/p>\n 2 Carasevici E. ,Dumitriu I. ,Cianga C. ,Cianga P.,\u00a0 ,,Zugun-Eloae F. ,Imunologie , Universitatea de Medicina \u0219i Farmacie\u00a0 Gr.T .Popa Iasi\u00a0 1999 .<\/p>\n 3 Channappansvor, Perman S.\u00a0 F.Pathogenic human coronavirus ifections :causes and conse\u00a0 quences of cytokine storm and immunopathology . Semin Immunopathol. 2017 jul; 39(5):529-539-PMC-Pub Med<\/p>\n 4 Codreanu\u00a0 C., Ionescu R. Predeteanu D ,Rezus E. ,Parvu M, Mogosan C . Popescu C.C, , Rednic S . , Recomand\u0103ri SRR :Managementul pacientilor cu boli reumatice \u00een contextul COVID-19\u00a0 , Via\u021ba Medicala\u00a0 Nr 26,3iulie 2020<\/p>\n 5 Cojocaru M. , Autoimunitatea \u00een schizofrenie , Via\u021ba\u00a0 Medicala Nr . 20 ,20 mai 2011<\/p>\n 6 Cojocaru .M\u00a0 , Autoanticorpii \u0219i boala Alzheimer , Via\u021ba Medicala Nr 51 , 18 decembrie 2009<\/p>\n 7 Cristea V., Costin N., Crisan M., Olinescu A.: Imunologie clinic\u0103 , Ed. Casa C\u0103r\u021bii de \u0219tiin\u021b\u0103 ,Cluj-Napoca, 1999.<\/p>\n 8 Dejica D.: Tratat de imunologie clinic\u0103 ,Ed. Dacia ,Cluj-Napoca,1997.<\/p>\n 9 Dobrescu D., Dobrescu L., Negres S., McKinnon R.: Memomed, Literatura Universitar\u0103 ,Bucure\u0219ti ,2019.<\/p>\n 10 Felsenstein S., Herbert J. A., McNamara. P. S., Hedride C.r. COVID-19 :Immunology and tratment option . Clin. Immunol 2020 Jun ; 215:108448. Doi :10 . 1016\/y.clim.2020.108448 Epus 2020 Apr.27PMID : 32353634 Free PMC article.<\/p>\n 11 Gologan R. Manifestari autoimune asociate bolii .Viata Medicala Nr 37 , 18 septembrie 2020 .<\/p>\n 12 Gologan .R .Noi aspecte privind infectia COVID-19 .Coagulopatia-un comportament atipic . , Via\u021ba Medicala\u00a0 Nr 37 , 18 septembrie 2020<\/p>\n 13 Ghioca ,\u00a0\u00a0 Anticorpii Ig G COVID-19 ,mai probabil dup\u0103 14 zile de simptomatologie . Via\u021ba Medicala Nr 27 , 10 iulie\u00a0 2020<\/p>\n 14 Hugher E., Scurr M., Campbell E.,James E., Godkin A., Gollimore .T-cell modulation by Cyclophosplamide for tumord therapy. Immunology. 2018 May ;154(1) :62-68. PMC-Pub Med.<\/p>\n 15 Ionescu.\u00a0 F. Vaccinuri candidate pentru COVID-19,, Via\u021ba Medicala Nr 23 , 12 iunie 2020<\/p>\n 16 Pere\u021bianu D., Saragea M.M.: Imunologia \u00een teoria \u0219i practica medicinei ,vol. II ,Ed. All, 1998.<\/p>\n 17 Popescu I. Gr.: Alergologie: fiziopatologie ,diagnostic ,tratament, Ed. All, 1998.<\/p>\n 18 Poulsen N.N., , Albrecht von Brunn , Hornum M. ,Jensen M. .B., Cyclosporine and COVID-19: Risk or Favorable?, Am J . Transplant , 2020 Nov ;\u00a0 20(11) : 2975 -2982. doi : 10 .11111\/ajt 16250 .Epub 2020Sep7<\/p>\n 19 Revannasiddaiah\u00a0 S , Kumar Devadas\u00a0 S\u00a0\u00a0 , Palassery R , Kumar Pant N\u00a0 , Maka V.V , Med Hypotheses 2020Nov\u00a0 ; 144: 109850 .doi : 10.1016 \/ j.mehy.2020.109850. Epub2020May23<\/p>\n 20 Restian A. , Marile dileme ale pandemiei de COVID-19 ., Via\u021ba Medicala Nr . 32 , 14 aug 2020.<\/p>\n 21 Restian A. , Leg\u0103tura dintre SARS -CoV-2 \u0219i bolile asociate , Via\u021ba Medicala Nr .25, 26 iunie 2020.<\/p>\n 22 Rizescu. B. R.: Agenda medical\u0103 \u201998, Ed. Medical\u0103 ,Bucure\u0219ti,1998<\/p>\n 23 Schot T. S. , Kerckhoffs A. P. M. , Hilbrands .L.B.\u00a0 R. J. Van M arum , ImmunosupppresivDrugs : A Review , Front Pharmacol 2020 Aug 28 ; 11.333.doi\u00a0\u00a0\u00a0 10.3389\/ fphar 2020. 01 333 1<\/p>\n 24 Scurr M , Pembroke T , Bloom A , Roberts D , Thomas A , Smart K, , Bridgeman H.\u00a0 . Adams R , Brewster A , Jones R Gwynne\u00a0 ,S ,Blount ,Harrop R.,Hills, Gallimon, Godkin. A. Low- Dose Cyclophosphamide Induces Antitumoral T Cell Responses ,which Associatewith Survival \u00een Metastatic Colorectal Cancer ; Clin . Cancer Res , 2017 Nov 15 23 (220 ;67716780 doi : 10 1158 \/ 1078-0432<\/p>\n 25 Simache A, Dexametazona , promi\u021b\u0103toare \u00een tratamentul COVID-19 , Via\u021ba Medicala\u00a0 Nr.25,26 iunie 2020,<\/p>\n 26 Simache A. , Recunoasterea sindromului inflamator multisistemic , vitala pentru copiii cu COVID-19 .Via\u021ba Medicala ,Nr\u00a0 37 , 18 septembrie 2020<\/p>\n 27 Stroescu V., Chira C., Ignat P., Moise A., Cancea P., Oprian D.,Rizescu R., Stoicescu Gh., \u0218u\u021beanu St.: Agenda medical\u0103 ,Bucure\u0219ti ,1994.<\/p>\n 28 Taylor R., Paulman P. M. ,\u00a0 Paulman A.A. , Harrison J . D.,Nasir L .S. ,Jarzynka K. J.\u00a0 , Manual de diagnostic diferential , editura ALL 2016 .<\/p>\n 29 Udristioiu A.\u00a0 , Ttratamentul cu anticorpi plasmatici anti SARS CoV 2, speran\u021ba \u00een tratamentul COVID -19 , Via\u021ba\u00a0 Medicala Nr . 31 , 7 august 2020<\/p>\n 30 Voiculescu C., P\u0103tr\u0103\u0219canu A., Voiculescu M., Hongeag M., Avramescu C., V\u00e2lcea V., Radu E.: No\u021biuni de imunologie \u0219i imunopatologie ,Ed. Academiei Rom\u00e2ne,1999<\/p>\n 31 Wooding J , , Bach H , , Treatment of COVID-19 with convalescent plasma lessons from part coronavirus outbreaks\u00a0 , Clin microbiol infect 2020 oct : 26(10)1436-1446<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Rezumat Noul coronavirus SARS CoV-2 a manifestat, de la debut, multiple paradoxuri legate at\u00e2t de complica\u021biile infec\u021biei, c\u00e2t \u0219i de rezisten\u021ba la tratament. Experien\u021bele \u00een terapie au \u00eenceput de la utilizarea anticorpilor monoclonali neutralizan\u021bi \u0219i a terapiei anticitokinice (anti IL-6, anti TNF alfa \u0219i CCR5) p\u00e2n\u0103 la experimentele de imunomodulare […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[57],"tags":[],"class_list":["post-151","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-covid-19-ro"],"yoast_head":"\n<\/pre>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n
\nAceast\u0103 \u201efurtun\u0103 de citokine\u201d are ca parametru esen\u021bial activarea excesiv\u0103 a macrofagelor, cu cre\u0219terea citokinelor pro-inflamatorii (IL-6, IL-12, interferon, TNF-alfa), la care se adaug\u0103 factorii emi\u0219i de mastocitul \u0219i neutrofilele, inflama\u021bia fiind sus\u021binut\u0103 \u0219i dublat\u0103 de activarea \u0219i proliferarea celulelor sistemului imunitar specific (TH \u0219i TC).
\nFenomenul inflamator hiperegic descris este observat \u0219i sub diferite aspecte celulare \u0219i umorale \u0219i \u00een alte infec\u021bii respiratorii severe virale sau bacteriene, \u00een care r\u0103spunsul este benefic cel pu\u021bin la una dintre terapiile antiinflamatorii sau imuno-depresive (de exemplu, administrarea de glucocorticoizi \u00een pleurezie sau meningit\u0103 tuberculoas\u0103), comparativ cu inflama\u021bia asociat\u0103 infec\u021biei Sars CoV2, care manifest\u0103 o rigiditate extrem\u0103 la toate terapiile imunomodulatoare ..
\n\u00cen aceste condi\u021bii, trebuie s\u0103 vedem care este mecanismul s\u0103u complex \u0219i dac\u0103 reac\u021bia implic\u0103 interven\u021bia mai multor determinan\u021bi antigenici, ca \u00een cazul \u0219ocului toxic – septic din infec\u021biile genitale cu stafilococ \u00een cazul femeilor din perioada menstrual\u0103. , care poart\u0103 tampoane.
\n\u00cen infec\u021bia cu COVID-19, reactivitatea \u00eencruci\u0219at\u0103 \u00eentre epitopii virali \u0219i structurile \u021besutului pulmonar, care genereaz\u0103 o pneumonie sever\u0103, ar putea fi dublat\u0103, \u00een cazul anumitor pacien\u021bi, printr-un mecanism de reactivitate \u00eencruci\u0219at\u0103 cu antigenii chimici introdu\u0219i \u00een organism (gazos sau apar\u021bin\u00e2nd canulei de intuba\u021bie). \u00cen mod normal, acest lucru ar trebui s\u0103 induc\u0103 un fenomen de toleran\u021b\u0103 imunologic\u0103 (reac\u021bia de inhibare specific\u0103 \u0219i activ\u0103 a r\u0103spunsului imun fa\u021b\u0103 de un antigen endogen sau exogen); noua patologie legat\u0103 de imunogenitatea chimic\u0103 din ultimii ani o dubleaz\u0103 pe cea infec\u021bioas\u0103, ceea ce ar putea explica abordarea terapeutic\u0103 extrem de dificil\u0103.
\n\u00cen general, oxigenul gazos este o molecul\u0103 exogen\u0103 care are o toleran\u021b\u0103 total\u0103 fa\u021b\u0103 de organism (deci func\u021bioneaz\u0103 ca haptene). \u00centr-o stare solubil\u0103, legat\u0103 de hemoglobin\u0103 ca oxihemoglobin\u0103, devine o structur\u0103 de sine \u0219i are toleran\u021b\u0103 imunologic\u0103. Probabil, \u00een cazul unor pacien\u021bi adul\u021bi, cu defect imunologic la nivelul BALT, aceast\u0103 hapten\u0103 se leag\u0103 de structura unei proteine \u200b\u200bla nivelul mucoasei respiratorii \u0219i \u00ee\u0219i modific\u0103 structura, ob\u021bin\u00e2nd imunogenitate \u0219i declan\u0219\u00e2nd un r\u0103spuns hiperegic. Acesta este modelul principal al reac\u021biei de intoleran\u021b\u0103 la substan\u021bele chimice \u0219i medicamente \u0219i este cel mai apropiat de tipul IV al reac\u021biilor de hipersensibilitate (tabelul 1).<\/p>\n\n\n
\n Reac\u021bii de hipersensibilitate<\/span><\/td>\n Mecanism<\/td>\n Exemple<\/td>\n R\u0103spuns medicamentos<\/td>\n<\/tr>\n \n Tip I<\/td>\n – medicamente Ig E (reaginic)<\/span><\/td>\n Alergie Astm bronsic \u0218oc anafilactic<\/span><\/td>\n R\u0103spuns intens la corticoterapie<\/span><\/td>\n<\/tr>\n \n Tip II<\/td>\n – mediat de anticorpi (citotoxici – citolitici) – antigeni asocia\u021bi celulei sau matricei – fagocitoza opsonic\u0103<\/span><\/td>\n \n - Goodpasture (disfunc\u021bii respiratorii \u0219i urinare prin anticorpi anti membran\u0103 bazal\u0103)\r\n- Anemie hemolitic\u0103 autoimun\u0103\r\n- Hemoliza post-transfuzional\u0103\r\n- Boala hemolitic\u0103 a nou-n\u0103scutului<\/span><\/pre>\n<\/td>\n
\n \n Tip III<\/td>\n \n \n \n \n Tip IV<\/td>\n \n \n \n \n Tip V (sau sub-tip II b)<\/td>\n \n \n \n <\/pre>\n<\/div>\n<\/div>\n
\nToate aceste aspecte sugereaz\u0103 implicarea suplimentar\u0103 a anumitor antigeni chimici care ini\u021biaz\u0103 hiperergia cu protagoni\u0219ti apar\u021bin\u00e2nd sistemului imunitar nespecific, ca \u0219i \u00een hipersensibilitatea indus\u0103 de substan\u021bele chimice (dermatita de contact).
\nReac\u021bia \u00een infec\u021bia COVID-19 este similar\u0103 cu dermatita de contact, dar se dezvolt\u0103 la nivelul mucoasei respiratorii (BALT, care principal\u0103 celul\u0103 rezident\u0103 este siderofagul) \u0219i poate fi declan\u0219at\u0103 de un imunogen chimic sau fizic, cel mai probabil hapten legat cu o protein\u0103 tisular\u0103. Este important ca, \u00eenainte, acestea s\u0103 aib\u0103 toleran\u021b\u0103, ceea ce, \u00een teorie, \u00eenseamn\u0103 posibilitatea ca limfocitele TH s\u0103 revin\u0103 la normal. Acesta pare a fi \u0219i cazul angioedemului indus de IECA \u0219i sartani. O situa\u021bie similar\u0103 poate fi g\u0103sit\u0103 \u00een reac\u021biile adverse la IECA \u0219i sartani; angioedemul care implic\u0103 probabil un mecanism imunologic, apare uneori dup\u0103 luni sau ani de tratament, dureaz\u0103 c\u00e2teva zile p\u00e2n\u0103 la c\u00e2teva luni, dispare total \u0219i evolueaz\u0103 \u00een episoade, cu perioade lungi de pauz\u0103. IECA ca sartani sunt haptene, dar, dup\u0103 un timp, ar putea fi observate de sistemul imunitar \u0219i, printr-un mecanism necunoscut, sensibilizeaz\u0103 o linie celular\u0103 care secret\u0103 citokine cu tropism vascular sau sensibilizeaz\u0103 celulele endoteliale \u0219i modific\u0103 secre\u021bia anumitor interleukine. Uneori, angioedemul dispare sub tratament, ceea ce \u00eenseamn\u0103 \u0219i revenirea la normal a limfocitului TH odat\u0103 cu recuperarea toleran\u021bei anterioare. Faptul c\u0103 toleran\u021ba apare \u0219i dispare \u00een episoade, arat\u0103 c\u0103 IECA \u0219i sartanii sunt la limit\u0103 (uneori TH \u00ee\u0219i pierde toleran\u021ba, dar instituie \u00eenc\u0103 un r\u0103spuns minim \u0219i, ulterior, reia spontan toleran\u021ba). De asemenea, aceast\u0103 particularitate atrage aten\u021bia asupra faptului c\u0103 receptorii ECA2 au fost observa\u021bi o perioad\u0103 de timp de c\u0103tre sistemul imunitar, concomitent cu medica\u021bia complementar\u0103. Aceast\u0103 observa\u021bie este uneori utilizat\u0103 \u00een \u00eencerc\u0103rile de tratament prin desensibilizare, care obiectiv principal este reducerea limfocitului TH la starea normal\u0103.
\nUn fel de demonstra\u021bie \u00een acest scop a fost efectuat\u0103 \u00een cazul pacien\u021bilor intuba\u021bi mecanic \u0219i, \u00een acest caz, aducerea oxigenului la nivelul BALT a dus la cre\u0219terea aten\u021biei limfocitului TH1, care a \u201eamintit\u201d de cele anterioare. autotoleran\u021b\u0103 \u0219i a acceptat interven\u021bia mecanismelor defensive de sc\u0103dere a r\u0103spunsului imun prin glucocorticoizi.
\n\u00cen mod similar, un pacient cu dermatit\u0103 de contact la unguent cu Sinedrol, utilizat pentru r\u0103nile post-ardere, care a manifestat anterior o toleran\u021b\u0103 la Sinedrol \u0219i care, accidental, a administrat-o timp de c\u00e2teva zile dup\u0103 apari\u021bia simptomelor, a dezvoltat toleran\u021b\u0103 la unguent, odat\u0103 cu dispari\u021bia leziunilor sub tratament. O situa\u021bie similar\u0103 poate fi g\u0103sit\u0103 \u00een cazul erup\u021biei cutanate de contact la haine.
\n\u00cen gangrena gazoas\u0103, o infec\u021bie cu bacili din genul Clostridium, apare frecvent \u0219ocul toxic – septic; este posibil ca o component\u0103 imunologic\u0103 s\u0103 intervin\u0103 prin intoleran\u021b\u0103 la gazul rezultat din fermentarea zaharurilor de c\u0103tre bacterii, av\u00e2nd \u00een vedere severitatea manifest\u0103rilor \u0219i rezisten\u021ba la tratament, care include \u0219i un tratament cu antibiotice.
\nToate reac\u021biile de acest tip au un r\u0103spuns dificil la corticosteroizi, cu excep\u021bia cazurilor \u00een care sunt asociate \u0219i alte mecanisme (tip 1, 2 sau 3).
\nAceast\u0103 rezisten\u021b\u0103 multipl\u0103 la tratament rezult\u0103 din complexitatea mecanismelor implicate \u00een \u00eentreruperea toleran\u021bei.
\nExist\u0103 dou\u0103 mecanisme principale implicate \u00een instituirea toleran\u021bei imunologice:
\n– la nivel central, are loc selec\u021bia pozitiv\u0103 \u0219i negativ\u0103 intra-medular\u0103 \u0219i intra-timus\u0103 cu selec\u021bia clonelor normale \u0219i \u0219tergerea celor auto-reactive, urmat\u0103 de transferul limfocitelor \u00een zona periferic\u0103.
\n– periferic, procesul se dezvolt\u0103 exclusiv \u00een afara timusului \u0219i se bazeaz\u0103 pe celulele TS specifice antigenului, care determin\u0103 eliberarea factorilor T supresori cu efecte inhibitoare; \u00een cazul efectelor imunologice locale la nivelul BALT, aceast\u0103 auto-toleran\u021b\u0103 extra-timus este \u00eentrerupt\u0103 printr-un mecanism complex \u00een care rolul principal \u00eel joac\u0103 limfocitele T contra-supresoare care inhib\u0103 limfocitele TS \u0219i le activeaz\u0103 pe cele TH.
\nDe obicei, \u00een toate bolile autoimune ac\u021bioneaz\u0103 ambele tipuri, mecanismul central fiind predominant \u00een bolile sistemice. \u00cen infec\u021bia COVID-19 la copii, se pare c\u0103 mecanismul central este predominant, r\u0103spunsul la glucocorticoizi fiind mai bun, \u00een timp ce \u00een cazul adul\u021bilor, mecanismul periferic este predominant. \u00cen cadrul s\u0103u, linia de supresor T – contrapresor T este deteriorat\u0103, cu implicarea celular\u0103 major\u0103 a macrofagului \u0219i mastocitului. Reac\u021bia este controlat\u0103 de la nivel central de limfocitul TH, care este de asemenea defect (defect central \u0219i periferic). Este important s\u0103 analiz\u0103m care dintre subtipurile TH este implicat, provoc\u00e2nd o rezisten\u021b\u0103 at\u00e2t de mare la toate terapiile.
\nDe obicei, reac\u021bia macrofagelor este coordonat\u0103 de limfocitul TH1 \u0219i de cel mastocitar prin limfocitul TH2, implic\u00e2nd \u0219i un r\u0103spuns umoral specific \u00een anticorpi, ini\u021bial IgM \u0219i ulterior IgG.
\nProfilul imunologic al infec\u021biei COVID19:
\n– Activarea TH1, cu imobilizarea TC \u0219i activarea macrofagului, cu citokinele de profil (IL6, TNF alfa, interferon).
\n– Activarea TH17, care coordoneaz\u0103 probabil macrofagul cu principalii mediatori ai macrofagelor.
\n– activarea limfocitului TH2, cu recrutarea limfocitului B \u0219i a mastocitului, cu eliberarea mediatorilor mastocitelor.
\nAcest tip de reac\u021bii asociate se g\u0103sesc frecvent \u00een patologie, dar sunt caracterizate printr-un r\u0103spuns cel pu\u021bin par\u021bial la terapie, \u00een special datorit\u0103 implic\u0103rii prototipului 1 (mastocit \u0219i bazofil).
\n\u00cen infec\u021bia COVID 19, se pare c\u0103 se produc mai multe inversiuni:
\n– r\u0103spunsul periferic pare a fi mai agresiv, sus\u021binut de macrofag \u0219i mastocit \u0219i dublat de imunitatea umoral\u0103 coordonat\u0103 de TH2 \u00een care, probabil, anticorpii IgM nespecifici se adreseaz\u0103 complexului hapten-purt\u0103tor \u0219i majoritatea anticorpii specifici se adreseaz\u0103 virusului. \u00cen aceste condi\u021bii, se pare c\u0103 o parte din r\u0103spunsul autoimun agresiv este sus\u021binut\u0103 de limfocitul TH2 (care coordoneaz\u0103 \u0219i mastocitul).
\nLimfocitul TH1 se ocup\u0103 \u00een primul r\u00e2nd de ap\u0103rarea antiviral\u0103 (mai mult prin TC \u0219i NK). Linia anti-chimic\u0103 pare predominant sus\u021binut\u0103 de macrofag \u0219i mediatorii acestuia, mastocit \u0219i bazofil, care ar trebui s\u0103 determine un r\u0103spuns cel pu\u021bin par\u021bial la corticoterapie. Aceast\u0103 linie ar putea fi condus\u0103 de limfocitul TH17, care manifest\u0103 intoleran\u021b\u0103 la oxigen. Limfocitul TH1, care este coordonatorul principal, a trebuit s\u0103 conduc\u0103 o reac\u021bie ofensiv\u0103 puternic\u0103 \u00eempotriva unui virus \u00een paralel cu o reac\u021bie imuno-depresiv\u0103 la un agent chimic \u0219i, \u00een cazul anumitor persoane, reu\u0219e\u0219te.
\nCu toate acestea, \u00een cazul pacien\u021bilor cu defect genetic, este posibil ca, pe l\u00e2ng\u0103 defectul de la TH17, s\u0103 fie asociat \u0219i un defect TH1, care, fiind ini\u021bial implicat \u00een ap\u0103rarea antiinfec\u021bioas\u0103, nu mai poate coordona \u00eempreun\u0103 o reac\u021bie de fr\u00e2nare cu TS a r\u0103spunsului imunologic anti-chimic, a\u0219a cum ar fi de a\u0219teptat. Aceasta \u00eenseamn\u0103 c\u0103 limfocitul TH17 a stabilit o intoleran\u021b\u0103 la complexul hapten-purt\u0103tor, \u00een timp ce limfocitul TH1 are dou\u0103 variante:
\n– dac\u0103 stabile\u0219te intoleran\u021b\u0103, declan\u0219eaz\u0103 o reac\u021bie de respingere
\n– dac\u0103 stabile\u0219te toleran\u021ba (consider\u00e2nd c\u0103 este mai puternic\u0103 dec\u00e2t TH17, ar putea accepta noua variant\u0103 a oxigenului (oxihemoglobina) \u0219i ca sine, av\u00e2nd \u00een vedere faptul c\u0103 este lider \u0219i ia deciziile majore. \u00cen aceste condi\u021bii, este a creat o neconformitate \u00eentre TH1 \u0219i TH17, care se g\u0103se\u0219te rar \u00een bolile autoimune. Acesta este singurul mod \u00een care poate fi explicat\u0103 lipsa total\u0103 de r\u0103spuns la tratament.
\n\u00cen general, subseturile TH concord\u0103, astfel \u00eenc\u00e2t, dac\u0103 au instituit o comand\u0103 de activare pentru un anumit antigen, accept\u0103 reciproc \u0219i o interven\u021bie terapeutic\u0103 imunosupresiv\u0103, cu un r\u0103spuns satisf\u0103c\u0103tor.
\nDoar dac\u0103 TH1 \u0219i TH2 sunt neconforme, \u00een sensul c\u0103 TH1 a instituit toleran\u021b\u0103 (ceea ce este foarte probabil av\u00e2nd \u00een vedere faptul c\u0103 antigenul este oxigenul, inclusiv cel din aerul inhalat) \u0219i TH2 fiind defect, a instituit non-toleran\u021b\u0103, r\u0103spunsul la terapia imunosupresoare este blocat de TH1, care nu consider\u0103 oportun\u0103 interven\u021bia \u00een condi\u021biile \u00een care are o reac\u021bie infec\u021bioas\u0103 sever\u0103. Aceasta \u00eenseamn\u0103 c\u0103 defectul poate fi g\u0103sit \u0219i la nivelul TH1, dar \u00eenapoi, instituie toleran\u021ba prea u\u0219or \u0219i nu observ\u0103 c\u0103 TH17 are un defect: instituie cu greu toleran\u021ba \u0219i nu ascult\u0103 comenzile TH1.
\nO feti\u021b\u0103 a instituit un \u0219oc anafilactic la Ampicilin\u0103 la administrarea injectabil\u0103 din spital \u0219i nu a putut fi salvat\u0103 \u00een ciuda tuturor m\u0103surilor de resuscitare instituite \u00een sec\u021bia de terapie intensiv\u0103. Nerespunsul la terapie poate fi explicat \u0219i printr-o neconformitate central\u0103 la nivelul TH1 – TH2 \u00een care reac\u021bia de \u0219oc a medierii IgE a fost condus\u0103 de limfocitul TH2 (activator al limfocitului B prin IL4, cu degranularea mastocitului \u0219i bazofil). De obicei, reac\u021bia are loc cu aprobarea limfocitului TH1, dar acesta ar fi putut fi un caz special \u00een care TH1 a instituit toleran\u021ba la Ampicilin\u0103, \u00een timp ce TH2 a emis o comand\u0103 invers\u0103, care a dus la blocarea medicamentului de c\u0103tre TH1.
\nEste posibil ca alte boli autoimune, rezistente la corticoizi, precum lupusul eritematos, s\u0103 manifeste un mecanism similar, cu discrepan\u021be \u00eentre subseturile TH. Acestea ar putea fi cazurile rezervate plasmaferezei. \u00cen aceste condi\u021bii, plasmafereza clasic\u0103 ar putea fi \u00eencercat\u0103 \u00een inflama\u021bia asociat\u0103 infec\u021biei COVID-19.
\nMecanismul de reactivitate \u00eencruci\u0219at\u0103<\/strong>
\n\u00cen infec\u021bia COVID-19, haptena poate interac\u021biona cu o protein\u0103 solubil\u0103 sau de la nivelul membranei celulare. Acest lucru ar putea fi, de asemenea, de la nivelul unui receptor, ca RECA2. Un argument \u00een acest scop ar fi faptul c\u0103 administrarea anticorpilor monoclonali non-neutralizan\u021bi (cu excep\u021bia subunit\u0103\u021bii RBD a proteinei S) ofer\u0103 uneori \u00eembun\u0103t\u0103\u021biri ale bolii. Aceasta \u00eenseamn\u0103 c\u0103 aceast\u0103 legare \u00eempinge structura.
\nhapten – receptori ECA (purt\u0103tori) care au reactivitate \u00eencruci\u0219at\u0103 (asem\u0103n\u0103ri mari) cu structura.
\nproteina S – receptori ECA, care devin: Ac neternizanti – proteina S – receptori ECA, sc\u0103z\u00e2nd, \u00een acest fel, reactivitatea \u00eencruci\u0219at\u0103 cu oxigenul, care este unul dintre deziderate.
\nAdministrarea anticorpilor neutralizan\u021bi induce reac\u021bii de blocare de tip
\nAc – proteina S neutralizant\u0103, cu rol \u00een sc\u0103derea patogenit\u0103\u021bii. Se poate face doar \u00een formele joase \u0219i medii, \u00een care reactivitatea \u00eencruci\u0219at\u0103 pare a fi absent\u0103 (pacien\u021bi f\u0103r\u0103 asisten\u021b\u0103 respiratorie). Aceasta \u00eenseamn\u0103 c\u0103 \u00een forma cu reactivitate \u00eencruci\u0219at\u0103, acestea accentueaz\u0103 inflama\u021bia. \u00cen aceast\u0103 formul\u0103, mai mul\u021bi receptori ECA r\u0103m\u00e2n liberi, ceea ce \u00eenseamn\u0103 c\u0103 sunt implica\u021bi \u00een imunogenitate. Ace\u0219tia au fost, de asemenea, \u00een aten\u021bia sistemului imunitar \u00een cazul pacien\u021bilor care utilizeaz\u0103 IECA sau sartani, deci se pare c\u0103 sunt predispu\u0219i la anomalii. \u00cen aceste condi\u021bii, medicamentul complex – receptorii ECA nu pare a fi cel mai adecvat pentru sc\u0103derea reactivit\u0103\u021bii \u00eencruci\u0219ate, deoarece complexele de acest tip sunt de c\u00e2\u021biva ani \u00een aten\u021bia sistemului imunitar ca fiind neconforme. Este posibil ca blocarea acestor receptori cu anticorpi monoclonali s\u0103 \u00eendep\u0103rteze mai multe haptene – complexe ale receptorilor ECA. Acesta ar putea fi asociat cu terapia cu anticorpi monoclonali non-neutralizan\u021bi pentru a reduce reactivitatea \u00eencruci\u0219at\u0103 c\u00e2t mai mult posibil.
\nBlocarea acestor receptori cu IECA nu a adus beneficii, ceea ce \u00eenseamn\u0103 c\u0103 imunogenitatea nu a fost redus\u0103.
\nUnii speciali\u0219ti s-au \u00eentrebat dac\u0103 virusul ac\u021bioneaz\u0103 direct asupra hemoglobinei, produc\u00e2nd modific\u0103ri ale acesteia \u0219i, implicit, ale oxihemoglobinei; cu toate acestea, oxigenarea extracorporal\u0103 este mai bine tolerat\u0103 dec\u00e2t ventila\u021bia invaziv\u0103, ceea ce \u00eent\u0103re\u0219te suspiciunea de implicare a uneia dintre formele gazoase. Ac\u021biunea pare a fi prin sistemul imunitar auto-reactiv, deoarece este singurul care poate rupe toleran\u021ba fiziologic\u0103 la oxigen, hemoglobin\u0103 sau oxihemoglobin\u0103 (situa\u021bie \u00eent\u00e2lnit\u0103 \u0219i \u00een cazul hemoglobinuriei paroxistice nocturne, \u00een care propriul s\u00e2nge ro\u0219u celulele devin susceptibile la ac\u021biunea complementului printr-un defect genetic).
\nStudiul britanic, RECOVERY, din 2020, arat\u0103 c\u0103 tratamentul cu Dexametazon\u0103 \u00een cazul pacien\u021bilor cu pneumonie COVID-19, cu supliment de oxigen, scade mortalitatea cu 20%, iar \u00een cazul pacien\u021bilor cu ventila\u021bie mecanic\u0103, cu 35 %, f\u0103r\u0103 consecin\u021be \u00een cazul pacien\u021bilor f\u0103r\u0103 asisten\u021b\u0103 respiratorie. Acest r\u0103spuns par\u021bial la terapia cu corticosteroizi, numai \u00een condi\u021biile asocierii oxigenului, ar putea fi explicat prin mobilizarea unui num\u0103r mare de celule inflamatorii la suplimentele de oxigen fa\u021b\u0103 de oxigenul din aerul inhalat, la pacien\u021bii cu defect genetic . Pe de alt\u0103 parte, reac\u021bia sever\u0103 apare mai ales la intuba\u021bie, ceea ce dovede\u0219te c\u0103 defectul major se afl\u0103 la nivelul BALT. Administrarea oxigenului prin masc\u0103 sau extracorporeal\u0103 este mai bine tolerat\u0103; oxigenul prin masc\u0103 este administrat cu o anumit\u0103 presiune \u0219i, astfel, primul contact este cu MALT al cavit\u0103\u021bii bucale (\u021besutul limfoid asociat mucoasei).
\nAcest lucru este probabil mai \u00eentreg dec\u00e2t BALT \u0219i induce mai bine toleran\u021ba primului contact antigenic; \u00een mod similar, toleran\u021ba indus\u0103 \u00een s\u00e2nge de oxigenarea extracorporal\u0103 pare a fi mai eficient\u0103, astfel \u00eenc\u00e2t defectul major la adul\u021bi pare a fi la nivelul BALT, prin \u00eentreruperea periferic\u0103 a toleran\u021bei dob\u00e2ndite a limfocitului T.
\n\u00cen acest context, ar putea fi util s\u0103 se testeze imuno-modulatorii de tip Levamisol sau Isoprinosina, \u00een ideea de a stimula Ts local cu sc\u0103derea amplitudinii r\u0103spunsului imun inflamator. Acestea au fost testate \u0219i \u00een alte boli infec\u021bioase cu componente autoimune ale organului (de exemplu, hepatita cronic\u0103), f\u0103r\u0103 un beneficiu evident.
\nAcest lucru se datoreaz\u0103 probabil faptului c\u0103 \u00een toate bolile autoimune intervine \u0219i un mecanism de \u00eentrerupere a toleran\u021bei centrale (congenitale) a limfocitelor prin absen\u021ba \u0219tergerii anumitor clone auto-reactive, intra-timus \u0219i intra-medular , prin muta\u021bii \u00een genele corespunz\u0103toare. Aceste clone auto-reactive sunt descrise, din punct de vedere al anatomiei patologice, \u0219i \u00een infec\u021bia Sars-Cov 2 (infiltrate pulmonare cu limfocite T activate, predominant CD8, ca \u00een majoritatea bolilor autoimune, deoarece TH CD4 este mai rezistent \u0219i mai greu de dezordonat). De aceea, anularea acestor clone auto-reactive centrale, care sunt \u00een special Tc CD8 + auto-reactive, reprezint\u0103 dezideratele majore \u00een toate bolile autoimune. \u00cen orice tulburare, se pare c\u0103 exist\u0103 \u0219i limfocite THCD4 rezistente, deoarece, altfel, supravie\u021buirea nu ar fi posibil\u0103 f\u0103r\u0103 TH. De aceea, imunosupresorul ideal nu trebuie s\u0103 afecteze sau s\u0103 afecteze c\u00e2t mai sc\u0103zut limfocitul TH.
\nDrept dovad\u0103, inhibitorii calcineurinei (ciclosporin\u0103, tacrolimus) sunt in vitro cei mai puternici agen\u021bi imunosupresori, ac\u021bion\u00e2nd \u00een principal asupra TH, IL2 \u0219i TC. Dar practic, utilizarea lor este limitat\u0103, deoarece, probabil, in vivo, unele TH au r\u0103mas dup\u0103 apoptoz\u0103 sunt activate ca r\u0103spuns la o imunosupresie prea puternic\u0103. Cu alte cuvinte, acestea ac\u021bioneaz\u0103 probabil prea agresiv asupra limfocitelor TH, ceea ce duce la contracararea acestuia (\u00een special produsul Tacrolimus, care este de 10-100 de ori mai puternic dec\u00e2t ciclosporina). Dac\u0103 ace\u0219ti imuno-modulatori sunt hapteni \u0219i nu sunt recunoscu\u021bi \u00eentr-o prim\u0103 etap\u0103 de c\u0103tre sistemul imunitar, limfocitul TH \u00eei recunoa\u0219te \u00eenc\u0103 prin studiul efectelor lor.
\nPe de alt\u0103 parte, agen\u021bii imunosupresori precum glucocorticoizii, care, in vitro, sunt considera\u021bi mai slabi, \u00een practic\u0103, ei continu\u0103 s\u0103 ocupe primul loc \u00een topul terapiilor imunosupresoare; de obicei, acestea nu duc la apoptoza limfocitelor, ci doar la inhibarea progresului limfocitelor CD4 + \u00een m\u0103duva \u0219i ganglionii limfatici. \u00cen mod similar, azatioprina influen\u021beaz\u0103 predominant proliferarea limfocitelor, f\u0103r\u0103 a ac\u021biona asupra celulelor aflate \u00een stare de repaus, iar toxicitatea limfatic\u0103 este mai selectiv\u0103 asupra limfocitelor mari, granulocitelor \u0219i trombocitelor (reac\u021bii adverse, granulocitopenie, trombocitopenie). Limfocitul TH, care este o celul\u0103 de dimensiuni mici, pare s\u0103 fie mai afectat prin reducerea prolifer\u0103rii \u0219i nu prin citotoxicitate; sunt afectate mai mult celulele activate, \u00een timp ce cele \u00een repaus supravie\u021buiesc \u0219i asigur\u0103 imunitatea prin linia TH, care determin\u0103 clasificarea Azatioprinei prin cei mai fiabili agen\u021bi imunosupresori. Cu toate acestea, activarea viral\u0103, \u00een unele cazuri de tratament cu Imuran, poate fi important\u0103, astfel \u00eenc\u00e2t unii autori au lansat ideea de a folosi ciclofosfamida.
\nLimfocitul TH manifest\u0103 o rezisten\u021b\u0103 crescut\u0103 la doze mici \u0219i medii. Acest lucru \u00eel face unul dintre imuno-supresoare benefice mod, administrarea sa conserv\u0103 limfocitul TH, aceasta oferind posibilitatea administr\u0103rii frecvente \u00een oncologie, ca antimitotic, cu men\u021binerea unei activit\u0103\u021bi minime a limfocitului TH.
\nCortizonul \u0219i azatioprina inhib\u0103 slab limfocitul TH, f\u0103r\u0103 toxicitate limfatic\u0103, iar ciclosporina \u0219i ciclofosfamida \u00een doze mari (utilizate \u00een oncologie), sunt prea puternice \u0219i sunt probabil par\u021bial contracarate (in vivo), astfel \u00eenc\u00e2t, toate cele patru au impus cel mai mult \u00een practica utiliz\u0103rii agen\u021bilor imunosupresori, iar zona poate fi extins\u0103 \u0219i la oncologie. De asemenea, transplantul are nevoie de cele mai mari doze \u00een patologia uman\u0103, deoarece sistemul imunitar al receptorului, care este \u00een general \u00eentreg, manifest\u0103 rezisten\u021b\u0103 \u0219i rigiditate, fiind necesar\u0103 cre\u0219terea la doze mari ca cele din oncologie.
\nPe baza acestor date, cercet\u0103torii au folosit, \u00een mod experimental, agen\u021bi imunosupresori ca terapie de asociere \u00een patologiile infec\u021bioase, cu componente ale hiperactiv\u0103rii imunologice, iar unii autori au propus recent utilizarea ciclofosfamidei \u00een inflama\u021bia asociat\u0103 la infec\u021bia COVID-19.
\n\u00cen literatura de specialitate, este citat cazul unui pacient t\u00e2n\u0103r cu glomerulonefrit\u0103, tratat cu ciclofosfamid\u0103, care a reu\u0219it s\u0103 dep\u0103\u0219easc\u0103 infec\u021bia COVID-19 (teste pozitive, examen CT: \u201esticl\u0103 m\u0103cinat\u0103 opacizat\u0103). Probabil, ciclofosfamida a permis reducerea manifest\u0103rilor pulmonare severe.
\nUn alt caz de abces pulmonar cu Mycoplasma pneumoniae, \u00een cazul unui pacient \u00een v\u00e2rst\u0103 de 10 ani din Japonia, care prezint\u0103 markeri paraclinici de hipercitocinemie, a primit un tratament adjuvant cu ciclosporin\u0103.
\nTot \u00een hepatita cronic\u0103 cu virus B (AgHBe-), \u00een urm\u0103 cu mul\u021bi ani, au fost administrate tratamente cu glucocorticoizi sau chiar medicamente imunosupresoare puternice ca Azatioprina, cu efecte benefice. Abia dup\u0103 mul\u021bi ani de utilizare, efectul a fost inversat, \u00eenregistr\u00e2ndu-se o activare viral\u0103 cu accentuarea severit\u0103\u021bii infec\u021biei, ceea ce a dus la \u00eentreruperea acesteia. Istoricul glucocorticoizilor s-ar putea repeta \u00een infec\u021bia COVID-19 \u0219i acestea pot fi utilizate ca tratament de sus\u021binere, sub supraveghere infec\u021bioas\u0103 \u0219i imunologic\u0103 atent\u0103, p\u00e2n\u0103 c\u00e2nd apar semne de ineficien\u021b\u0103 sau pericol.<\/p>\n
\nConform \u201eManualului de diagnostic diferen\u021bial\u201d 2016, R. Taylor \u201edispneea este o experien\u021b\u0103 subiectiv\u0103 a disconfortului respirator, const\u00e2nd din diferite calit\u0103\u021bi care variaz\u0103 ca intensitate\u201d, astfel \u00eenc\u00e2t, teoretic, am putea lua \u00een considerare \u0219i aspectele psihice, neurologice \u0219i metabolice. \u0219i, de asemenea, componenta gazoas\u0103.
\nPacien\u021bii, din punct de vedere clinic, afirm\u0103 cel mai frecvent senza\u021bia de sufocare, care poate fi g\u0103sit\u0103 \u0219i \u00een formele medii \u0219i joase de pneumonie, care este mai pu\u021bin obi\u0219nuit\u0103, acest simptom apar\u021bin\u00e2nd de obicei pneumoniilor critice, astmului bron\u0219ic \u0219i dispneei . Acest lucru ne face s\u0103 ne g\u00e2ndim la componentele gazoase: hipoxemie \/ hipercapnie. Hipoxemia este bine tolerat\u0103, \u00een sensul c\u0103 pacien\u021bii au dezvoltat un mecanism adaptativ const\u00e2nd \u00eentr-un fel de rezisten\u021b\u0103 la evacuarea oxigenat\u0103, moartea fiind cauzat\u0103 de hipoxemie marcat\u0103, uneori \u00een absen\u021ba leziunilor severe ale \u021besutului pulmonar (necrotice).
\n\u201eHipoxemia fericit\u0103\u201d, \u00eent\u00e2lnit\u0103 \u0219i \u00een alte tulbur\u0103ri cu hipoxemie cronic\u0103 (\u0219unturi intra-pulmonare prin malforma\u021bii arteriale – venoase, \u0219unturi cardiace st\u00e2nga-dreapta, atelectazie), \u00een infec\u021bia COVID-19, pare a fi un mecanism instituit prin neuro -modific\u0103ri hormonale, chimice, fizice \u0219i de presiune ale principalelor gaze din s\u00e2nge, \u00een concordan\u021b\u0103 cu decizia sistemului imunitar de a reduce expunerea la formele imunogene de oxigen \u0219i de a rezista la concentra\u021biile sale sc\u0103zute.
\n\u00cen aceste condi\u021bii, apare situa\u021bia paradoxal\u0103 \u00een care pacien\u021bii au nevoie de oxigen, dar nu \u00eel pot tolera bine. Decizia administr\u0103rii neinvazive pare a fi cea mai benefic\u0103 solu\u021bie; r\u0103m\u00e2ne de v\u0103zut dac\u0103 administrarea extracorporal\u0103 sau a m\u0103\u0219tii este mai bine tolerat\u0103, cu o anumit\u0103 presiune, astfel \u00eenc\u00e2t primul contact \u0219i instituirea toleran\u021bei imunologice care trebuie efectuat\u0103 de MALT cavitatea nazal\u0103 (NALT) \u0219i cavitatea orofaringian\u0103.<\/p>\n
\nMedic specialist imunologie clinic\u0103
\n\u0219i alergologie<\/p>\n